В България ракът на простатата е на второ място по честота и представля-ва 17% от всички злокачествени заболявания. Той се установява предимно при мъже над 50-годишна възраст. 6 от всеки 10 случая на рак на простатата са диагностицирани при мъже на възраст над 65 години. Заболяването рядко се развива преди 40-годишна възраст. Ракът на простатата е злокачествен тумор, който засяга простатната жлеза на мъжката полова система. При повечето мъже ракът се развива с много бавни темпове. В действителност много мъже с тази болест никога не разбират, че имат това заболяване. Ранният рак на простатата е ограничен в простатната жлеза и по-голямата част от пациентите могат да живеят в продължение на години без никакви индикации за проблема.
Простатната жлеза е изградена от няколко типа клетки, но почти винаги се касае за карцином, произлязъл от жлезистите клетки на простатата. Тези клетки произвеждат течност, която е основна част на спермата. Медицинският термин за този най-често срещан тип злокачествено образувание на простатата е аденокарцином.
Ракът на простатата се характеризира със степени и стадии. Размерът и степента на разпространение на тумора определят неговия стадий. Ранният рак на простатата в стадии Т1 и Т2 се ограничава до простатната жлеза. Рак на простатата в стадий T3 е напреднал в тъканите непосредствено извън жлезата. Рак на простатата в стадий T4 означава, че заболяването може да е засегнало съседни структури като правото черво, пикочния мехур и/или стената на таза.
Симптоми
Простатният карцином (ПК) се открива чрез тестове за PSA или дигитално ректално изследване (ректално туше) при мъжете. Ако тези две изследвания покажат отклонения е необходимо назначаване на допълнителни диагностични изследвания. Често простатният карцином не проявява симптоми в ранните стадий на заболяването, а някои симптоми на напреднал простатен карцином са:
- Често уриниране
- Слаба или прекъсната струя на урината или необходимост от усилия, за да се изпразни пикочният мехур
- Кръв в урината
- Спешна нужда от често уриниране през нощта
- Кръв в семенната течност
- Начало на еректилна дисфункция
- Болка или парене по време на уриниране, което е по-рядко срещано;
- Дискомфорт при седене, причинен от уголемена простата.
Понякога други заболявания, като доброкачествената простатна хиперплазия или уголемена простата, могат да имат подобни симптоми. Затова е важно при наличие на оплаквания да се посети лекар специалист.
Диагностика и скрининг
Скринингът за рак на простатата се препоръчва един път годишно за мъжете над 50-годишна възраст или по-рано при наличие на рискови фактори. Одобрените методи за скрининг са: дигитално ректално изследване, ултразвукова диагностика и простатно-специфичен антиген (ПСА). Комбинирането на дигиталното ректално изследване с ПСА дава по-голям шанс за ранно диагностициране на рака.
Диагнозата рак на простатата се потвърждава чрез:
- Консултация с уролог
- Трансректална ехография
- Простатна биопсия с цитологично изследване
- Изследване на кръв
- Изследване на урина
- Изследване на простатно-специфичен антиген
- Урофлоуметрия
- Костно сканиране
- Компютърна томография
- Магнитен резонанс
Рискови фактори
Двата основни рискови фактора за рак на простата са възрастта и наследствеността.
Възраст
Ракът на простатата е много рядък при мъже по-млади от 40 години. С напредването на възрастта рискът от рак на простатата нараства значително, като приблизително 60 % от случаите се диагностицират на възраст около 65 години. Това е причина за активното му търсене при мъжете над 50 години, чрез ежегодни прегледи при уролог и изследване на PSA.
Наследственост
Доказано е, че ракът на простатата е е по-чест сред някои фамилии и наследствеността също е рисков фактор. Наличието на близък родственик с рак на простатата (баща, дядо, чичо и т.н.) повишава риска от заболяване 2-3 пъти. В такива случаи ежегодните прегледи би трябвало да започнат след 45-годишна възраст.
През последните години се проучва влиянието на някои ракови гени, BRCA1 и BRCA2, подобно на рака на гърдата, които може би влияят върху честотата на рака, но все още няма категорични данни дали това е така.
Раса
Честотата на рака е по-висока сред чернокожите и по-ниска сред азиатците. Любопитно е, че честота сред азиатците емигрирали в Съединените щати е същата като на останалата част от населението там, което говори, че вредните фактори на средата също оказват влияние върху риска от заболяване.
Наднормено тегло и диета
Актуалните проучвания показват, че може би затлъстяването и свръхтеглото също биха могли да повишават риска от заболяване.
Видове карцином на простатата
Простатната жлеза е изградена от няколко типа клетки, но почти винаги се касае за карцином, произлязъл от жлезистите клетки на простатата. Тези клетки произвеждат течност, която е основна част на спермата. Медицинският термин за този най-често срещан тип злокачествено образувание на простатата е аденокарцином. Съществуват и други типове рак на простатата като саркоми и преходно клетъчни карциноми, но те се срещат много рядко. Колкото повече раковите клетки приличат на нормалните, толкова по-високо е диференциран ракът и съответно прогнозата е по-добра. За съжаление има и форми, при които раковите клетки са толкова променени, че изобщо не приличат на нормалните, и тогава се казва, че ракът е нискодиференциран.
Стадии
Ракът на простатата се характеризира със степени и стадии. Размерът и степента на разпространение на тумора определят неговия стадий. Ранният рак на простатата в стадии Т1 и Т2 се ограничава до простатната жлеза. Рак на простатата в стадий T3 е напреднал в тъканите непосредствено извън жлезата. Рак на простатата в стадий T4 означава, че заболяването може да е засегнало съседни структури като правото черво, пикочния мехур и/или стената на таза.
Лечение
Какви са възможностите за лечение на рак на простатата?
Най-подходящото лечение зависи от размера и местоположението на тумора, резултатите от лабораторни изследвания на раковите клетки, както и стадия или степента на заболяването.
Лечението на рак на простатата може да бъде локално или системно
Локалните процедури се използват за отстраняване или контрол на раковите клетки в определена област. Възможностите, свързани с хирургическа намеса и лъчелечение, са локални. В началните стадии на рак на гърдата операцията е първа, като последващото лечение се базира на хирургическите находки, степента на заболяването и патологията.
Системните лечения като химиотерапия се използват за унищожаване или контрол на раковите клетки в цялото тяло. Един пациент може да получи само една или комбинация от няколко различни форми на лечение.
Внимателно изчакване (активно наблюдение)
Внимателното изчакване, по-често наричано активно наблюдение с възможности за по-късно лечение, не предполага лечение на рак на простатата до момента, в който проследяващият Ви лекар не открие признаци, че ракът се разраства по-агресивно. Тази възможност е приложима при пациенти, при които ракът се ограничава до простатната жлеза и е ниско агресивен.
Динамично диспансерно наблюдение
Съществува риск бавно развиващият се рак изведнъж да ускори темповете на растеж и да се разпространи извън първоначалната зона на възникване. Лечението може да бъде рисково при по-възрастни пациенти, тъй като с възрастта се увеличава рискът от усложнения и се удължава периодът на възстановяване. Също така пациентите трябва да бъдат готови за по-често извършване на кръвни и ректални изследвания, както и биопсии, които следят за прогресията на заболяването.
Лъчелечение
Лъчелечението представлява съвкупност от лечебни методи, използващи йонизиращи лъчения – високоенергийно рентгеново лъчение, които убиват туморните клетки. Йонизиращо лъчение може да се прилага външно през кожата (перкутанно) – или чрез имплантиране на радиоактивни материали в зоната, където се намират раковите клетки (вътрешно облъчване или брахитерапия).
Лъчелечението, подобно на други лечебни методи в онкологията (като на-пример хирургия или химиотерапия), има ефект както върху туморните клетки, така и върху нормалните структури на организма. Организмът обаче е в състояние да регенерира здравите клетки, които са били увредени, и те да възстановя правилното си функциониране. Успешното лъчелечение е резултат от прилагането на йонизиращо лъчение чрез персонализиран лечебен план върху туморните клетки по най-добрия и ефикасен начин така, че те да бъдат унищожени, а здравите тъкани да бъдат засегнати минимално.
Брахитерапия
При тази форма на лъчелечение чрез временен имплант в простатата се въвежда радиоактивен изотоп, който позволява прилагането на голяма доза йонизираща радиация в тумора. При този метод околните тъкани са по-слабо засегнати в срав-нение с външното (перкутанно) облъчване. Процедурата по въвеждане отнема около час и се извършва в амбулаторни условия. Методът позволява облъчването на цялата простата и достига до всяка ракова клетка в нея. Лечебният курс се състои от малък брой процедури.
За кои пациенти е подходяща брахитерапията
Тази терапия може да има положително въздействие при комплексното лечение на рака на простатата при болни с нисък, среден риск и в някои случаи селектирани групи пациенти с висок риск.
Има ли риск при брахитерапия
Въпреки че облъчването се извършва в малък обем, поради близостта на простатата до уретрата, брахитерапията може да доведе до по-остро дразнене по време на уриниране в сравнение с външното лъчелечение. Някои пациенти се нуждаят от временна катетеризация. Пациентите, подложени на брахитерапия, не трябва да шофират.
Външно (перкутанно) лъчелечение
Външното облъчване е най-честата форма на лъчелечение. Преди началото на лечението се извършва подробно планиране. По време на планирането специалистите използват образи от компютърна томография, проведена в положение на облъчване, за да определят точното място за лъчелечение. По време на облъчването пациентът се поставя върху специална маса, лъчевият сноп бива насочен прецизно към простатата. Облъчването продължава няколко минути и обикновено се прилага пет пъти седмично в продължение на няколко седмици.
Съществуват различни технически вариации на външното (перкутанно) облъчване. Някои от тях включват:
Високодозово, триизмерно лъчелечение (3DCRT)
Модилирано по интензитет лъчелечение (IMRT); динамичната му ротационна форма нареченa VMAT с или без образно водене на лъчелечението (IGRT)
Движение на органите по време на лъчелечението
Вътрешните органи не са неподвижни по време на лъчелечението и простатата понякога се движи извън предвидената област на облъчване поради различно напълване на пикочния мехур и правото черво по време на облъчването.
Специализирана иновативна система (CBCT) за прецизно позициониране на пациента
При всяко облъчване на пациента се прилага ежедневно специализирана иновативна система CBCT, позволяваща прецизно позициониране на пациента. Тази технология прави възможно определянето на положението на простатата по време на облъчването и позволява извършване на необходимите корекции с цел постигане на максимална точност.
Какви са предимствата на Обемно модулираното ротационно лъчелечение
Лъчелечението е алтернатива на хирургичната операция в много случай на ранен простатен рак. При по-напреднали форми на заболяването, когато са въвлечени тазовите лимфни възли, операция не е обикновено показана и лъчелечението е единственото лечение, даващо шанс за излекуване. При високорисковите случаи, лъчелечението се комбинира с хормо-нално лечение.
В сравнение с по-старата апаратура ОМРЛ позволява да се реализира по-висока доза в таргетния туморен обем, като същевременно се постига максимална защита на здравите тъкани и органи.
Какви са страничните ефекти от външното лъчелечение
Общи реакции
В началото са възможни някои общи реакции на организма като отпадналост, липса на апетит, гадене. Обикновено преминават в първите дни без облъчване. Затова увеличете часовете на ежедневната почивка. При засилване на реакциите се обърнете за помощ към лекуващия Ви лекар.
При облъчване на простатата се наблюдават следните локални реакции, които започват обикновено към средата на лечебния курс и могат да продължат до 1 месец след приключването му.
- Гадене и по-рядко повръщане – при някои по-чувствителни пациенти то може да продължи и повече. Лекарят е този, който ще Ви назначи лекарства и хранителен режим за безпроблемно завършване на лечението.
- Къркорене на червата, колики, диария – появяват се след 10 – 15 сеанса. Възможно е да имате неколкократни изхождания дневно. Вашият лекар ще Ви предпише специални лекарства за облекчаване на оплакванията. Хранителният режим е от съществено значение.
- Дразнене на ануса, обостряне на хемороиди – ако имате хемороиди, те могат да се възпалят. По-честото изхождане води до раздразнение на зоната на ануса. Лекарят ще Ви предпише свещички или други лекарства
- Често уриниране, в края на което може да има парене – Това се дължи на малка част от пикочния мехур, който се облъчва, тъй като простатата се намира между пикочния мехур и правото черво. Колкото и прецизно да е облъчването дори с най-модерната налична съвременна апаратура, малка част от пикочния мехур получава известна доза. Споделете със своя лекар и ще получите съвети и лекарства за преодоляването на този временен ефект.
- Загуба на апетит, леко отслабване. Тези странични ефекти преминават десетина дни след приключване на лечението.
- Космите на мястото на облъчването в края на лечението ще се разредят или опадат, но могат да се възстановят след няколко месеца.
Диетичният режим е от съществено значение за преминаване през лъчелечение в тази област. Категорично и задължително преустановете пушенето и употребата на алкохол.
- Пийте повече течности, но не прекалено горещи. Ограничете храните, богати на животински мазнини – мас, масло, сланина, свинско и овче месо. Консумирайте предимно месо от пиле и риба. Избягвайте храните, които имат слабителен ефект и водят до образуване на газове: богати на целулоза храни – салати, прясно зеле, чушки, репи, консумирайте доматите белени. От плодовете избягвайте круши, грозде, сливи, както и сухи плодове.
- Консумирайте готвени зеленчуци и супи. Позволени са сосовете. Избягвайте боб и леща.
- Не консумирайте пикантни, лютиви и кисели храни. Избягвайте ядките, тъй като те дразнят червата. Не се доверявайте на съвети, които препоръчват ядките за повишаване броя на левкоцитите.
- Не употребявайте слабителни средства, без да се консултирате с Вашия лекар.
Режим на хигиена и почивка
При Вашето заболяване организмът Ви се нуждае от повече почивка, отколкото обикновено. Поддържайте обичайната си всекидневна хигиена. Измивайте гениталиите си с хладка вода и нежни към кожата измивни продукти. Подсушавайте с попиване, без да търкате кожата. Използвайте овлажняващо бебешко мляко след къпане. Докато трае лечението не носете стегнато бельо, за предпочитане е то да бъде памучно. Кожата в полето на облъчване става по-чувствителна, може да се зачерви и пигментира или да се появи сърбеж също както при излагане на слънце. Вашият лекар може да Ви предпише специални кремове за третиране на кожата, които облекчават тези реакции, докато трае лечението.
След завършване на последния сеанс трябва да се явите при Вашия лъчетерапевт, за да получите епикриза за проведеното лечение със съвети за по-нататъшно поведение.
В нея има отговори на въпросите:
- Ще продължите ли с друго лечение
- Кой и кога ще следи Вашето състояние
- Кога ще утихнат лъчевите реакции
Поведение и живот след проведеното лъчелечение
- 5 – 10 дни след завършване на лечението постепенно се възстановяват апетитът, теглото, самочувствието Ви. Нормализират се изхожданията и уринирането. Специалният хранителен режим трябва да продължи 2-3 седмици след последнотооблъчване. Грешки в диетата могат временно да възобновят оплакванията.
- Измивайте се с хладка вода и нежни към кожата измивни продукти. Нормалният цвят на кожата ще се възстанови от пигментациите след няколко изкъпвания.
- До един месец след лечението не се препоръчват манипулации в областта на пикочния мехур и правото черво освен по спешност.
- Не излагайте облъчваните области на слънце, те остават чувствителни до една година. Можете да посещавате планински и морски курорти, като вина-ги закривате местата на облъчване. Къпането и плуването не са забранени.
- Нормалните сексуални контакти са напълно възможни 20 – 30 дни след лечението. При желание те не бива да се ограничават. Внимателното връщане в семейния и социалния живот е важно за Вашето оздравяване. По тези деликатни въпроси Вашият лекуващ лъчетерапевт ще Ви даде най-добрия съвет.
- За известен срок от 1-2 месеца ограничавайте активните движения и спортове, свързани с долната половина на тялото, както и вдигане на тежести.
- Не правете физиотерапия в облъчваната област и не вземайте горещи вани.
Какви са възможностите за лечение на метастатично заболяване
Когато болестта се разпространи или метастазира извън областта на простатата, обикновено се използва друг вид лечение:
Хормонална терапия
Хормоналната терапия при рак на простата е лечение, което намалява ни-вото на мъжкия хормон тестостерон, забавяйки растежа на тумора. Това се осъществява с лекарства, които спират производството на тестостерон в клетките, или с операция, при която се отстраняват тестисите, които произвеждат тестостерон. Хормоналната терапия не може да излекува напреднал рак на простатата, но може да се прилага самостоятелно или в комбинация с други форми на лечение с цел подобряване качеството на живота и удължаване на преживяемостта.
В момента по света се провеждат клинични изпитвания за ролята и ефекта на видовете хормонална терапия. Най-честата форма на хормонална терапия използва лекарства като агонисти на лутеинизиращ хормон освобождаващ фактор (LHRH агонисти). Блокирането на тестостерона забавя темпа на растеж на рака. Други класове лекарства действат, като пречат на раковите клетки да използват тестостерон.
Нов клас лекарства, наречени инхибитори на андрогенната биосинтеза, са перорални лекарства, които селективно блокират производството на хормони от надбъбречната жлеза, които също са отговорни за растежа на рака на простатата. Времето на приложението им варира и често се персонализира в зависимост от нуждите на пациента. Тези средства се предписват на мъже с напреднало заболяване, които вече не се повлияват от хормонална терапия, или на такива, които са лекувани с химиотерапия и се нуждаят от допълнително лечение.
Какви са предимствата на хормоналната терапия?
Преди лъчелечението тя може да свие простатата, да понижи нивото на ПСА и да подобри резултата от лъчелечението.
Кои пациенти са подходящи за хормонално лечение?
Хормоналната терапия се използва често при мъже, подложени на лъчелечение. Мъжете, чието заболяване се е разпространило в костите или лимфните възли, обикновено преминават хормонална терапия. При лечението пациентите и техните лекари вземат предвид ефекта върху качеството на живот, цената на лечението и евентуалната ефективност и безопасност за съответния пациент.
Има ли риск, свързан с хормоналната терапия?
Хормоналните лекарства, които намаляват производството на тестостерон, са свързани с много нежелани реакции, включително понижаване на либидото, импотентност, топли вълни, наддаване на тегло, чувствителност и уголемяване на гърдите, загуба на мускулна и костна маса, умора. Хормоналната терапия е свързана с повишен риск от метаболитен синдром, диабет, намалява-не на HDL (добър холестерол) и сърдечно-съдови заболявания. Напредналият рак на простатата може да развие резистентност към хормоналната терапия и тя вече да не действа. Когато това се случи, пациентите могат да бъдат подложени на друг вид лечение с доказано удължаване на преживяемостта.
Медицинска онкология
Съвременното лекарствено лечение на злокачествените тумори включ-ва както класически цитотоксични и цитостатични лекарства (химиотерапия с противотуморни лекарства), ако въобще има някаква таргетна терапия, тя си остава експериментална.
Понякога прицелната терапия се прилага самостоятелно, а в други случаи заедно с класическата химиотерапия. Неразделна част от лекарственото лечение е съвременната хормонална (ендокринна) терапия, която има изключително значение при рака на простатата. При тях в определени случаи ендокринната терапия може да бъде предшествана и от класическата химиотерапия.
Колко време продължава химиотерапията?
Схемата на лечение, броят на курсовете и начинът им на приложение са индивидуални при всеки пациент и се определят от онкологична комисия. Съществуват няколко различни видове химиотерапевтични лекарства, които се използват в днешно време. Някои от тях функционират по-добре самостоятелно, други работят в комбинация. Лекарят може да Ви предпише комбинация от химиотерапевтични лекарства – т.нар. химиотерапевтична схема. Съществува малък брой химиотерапевтици, които могат да се вземат като таблетки през устата или да бъдат инжектирани мускулно или подкожно в мастната тъкан, но голямата част от тях се прилагат венозно през система.
Съгласно националните стандарти, базирани на златните правила на Европейската (ESMO) и Американската (ASCO) асоциации по онкология (включително NCCN).
Имунотерапия
Засилването на имунната система на пациента с цел повишаване на ефективността й в унищожаването на раковите клетки е признато като потенциална терапевтична стратегия при рак на простатата. Ципу-левцел -T (Provenge®) е нов имунотерапевти (създаден със собствени клетки на пациента), предназначен да стимулира естествената способ-ност на имунните клетки в кръвта да атакуват раковите клетки на простатата по-ефективно и да удължат преживяемостта.
