Рак на кожата (меланом)

Меланомът засяга не само повърхностните слоеве на кожата. Той лесно може да проникне в подлежащите тъкани и да премине в други органи и системи.

Малигнен меланом

Всяка година в Европа се диагностицират повече от 100 000 пациенти с меланом, а смъртните случаи от това заболяване надвишават 20 000 годишно. Тези данни определят социалната значимост на заболяването, илюстрират необходимостта от ранна диагностика на болестта и стремежа към въвеждане на нови лекарствени средства в онкологичната практика. Меланомните злокачествени клетки произхождат от клетки, наречени меланоцити, които нормално присъстват в кожата (също и в очните структури, мозъчните обвивки и др.) на всички хора. Меланоцитите произвеждат и са изпълнени с пигмент, който придава цвета на кожата. Трансформацията на тези нормални клетки в кожата в туморни е генетичен процес, който стартира и се поддържа от излагането на тялото на ултравиолетова светлина. Основните начини за профилактика и ранна диагностика на заболяването са самонаблюдението и редовните профилактични прегледи при дерматолог. Бенките (невусите) са доброкачествени образувания на кожата, съставени предимно от меланоцити. Малигнен меланом може да възникне както върху подлежащ невус, претърпял трансформация, така и върху участък от кожата, където бенка не е имало. Динамичното наблюдение на невусите е в основата на ранната диагностика на меланома.

Рискови фактори

С напредване на възрастта рискът от меланом нараства. Най-често случаите на меланом засягат хора над 30-годишна възраст. Проучвания показват, че при жените под 40 години има по-висок риск от развитие на рак на кожата, докато при мъжете рисковият процент нараства след тази възраст.

Рисковите групи включват:

• Пушачи
• Носители на HPV (човешки папиломен вирус)
• Хора, преминали лъчелечение с анамнеза меланом или немеланомен рак на кожата
• Хора с отслабена имунна система или хора, които са имали контакт с вредни химични вещества
• При хора, които в детска възраст са претърпели слънчево изгаряне, има повишен риск от рак на кожата в по-късен етап от живота
• Хора със светла кожа (и/или лесно изгаряща), при наличие на лунички и повече бенки.
• Фамилна анамнеза за меланом – хора с генетична обремененост. 1 на всеки 10 пациенти с меланом има в семейството си случай на рак на кожата. Някои хора имат генетична предразположеност към заболяването, затова е важно, ако в семейството има диагностицирани с това заболяване, да се провежда активна профилактика
• Хора, чиято кожа е наранена от травма или дълготрайно възпаление. Всякакви рани, появили се по кожата без видима причина, могат да се окажат ракови образувания. Рани, които не заздравяват, затихват и се появяват отново, мехурести или зачервени участъци, трябва да бъдат консултирани със специалист

Към рисковите фактори спадат:

• Продължително излагане на ултравиолетова светлина (постоянно излагане на слънце), живот в климатичен пояс с повече слънцегреене или по-голяма надморска височина, работна среда на открито с директно излагане на слънце.
• Употреба на солариум – проучвания показват, че използването на солариум увеличава риска от меланом. Само едно излагане на солариум може да увеличи значително риска от плоскоклетъчен карцином Ултравиолетовата светлина, поета директно от слънцето или от солариум, е силен рисков фактор, който повишава многократно опасността от злокачествено заболяване на кожата. Тя води до изменения в ДНК на клетките, които дори могат да предизвикат рак и в други органи и системи.

Меланомът има способността да се разпространява във всички органи на тялото и да бъде животозастрашаващ.

Някои меланоми растат радиално върху повърхността на кожата (хоризонтално върху кожата), без да навлизат значително в дълбочина. Други се разрастват вертикално, дълбоко в слоевете на кожата. Ранното откриване е особено важно, тъй като успехът на лечението е пряко свързан с дълбочината на инвазия (проникване) в кожата. Меланоми могат да се появят на всяка част на тялото.

Диагностика и скрининг

1. С помощта на огледало в добре осветена стая проверете Вашите лице, врат, рамене, ръце, гърди, корем, бедра и долна част на краката.
2. Завъртете се настрани, вдигнете си ръцете и прегледайте внимателно дясната и лявата част на Вашето тяло, включително областта подмишниците.
3. С малко огледалце проверете горната част на гърба, врата и скалпа. След това огледайте долната част на гърба, седалищните части, задните части на бедрата и прасците.
4. Прегледайте Вашите предмишници, длани, задната част на дланите и ноктите, кожата между пръстите.
5. Накрая проверете Вашите стъпала – горните части, петите, ноктите на краката, пръстите и кожата между тях. Когато разглеждате кожата си не забравяйте да огледате устата, скалпа, ходилата, ноктите, гениталиите. Меланомът може да се образува върху части от тялото, които хората забравят да проверяват. Така например меланоми, които започват в нокътното легло, най-често се появяват като персистираща черна или кафява жилка в нокътната плочка. Повечето меланоми са черни или кафяви на цвят, но може да бъдат и с цвета на кожата, както и с розов, червен или пурпурен цвят. Външни признаци за малигнизиране на доброкачествен невус са промяната във формата, размера и цвета му, наличието на възпаление (зачервяване, оток, затопляне) около него, появата на сърбеж, залющване и кървене. Причините за превръщане на невусите в меланом са най-различни. Най-често бенка по откритите части на тялото се активира под влияние на ултравиолетовите лъчи на слънцето. Опасни са и бенките, разположени на места, където твърдите ръбове на облеклото ги дразнят непрекъснато – например грубата яка на ризата, колана на панталона, ръба на обувките. За меланом можем да се съмняваме при покриване дори само на един от по-долу описаните критерии, а според вида си той може да отговаря на 2-3 или дори на всички 5 критерия (от A до Е).

Клинична диагноза

Клиничната диагноза се поставя по няколко признака, обособени в диагностичен алгоритъм – системата ABCDE.

• (А) (Аsymmetry) Асиметрия във формата на лезията. Формата на едната половина не съответства на формата на другата половина.
• (В) (Border) Границите на невуса са неправилни, неясни.
• (С) (Color ) Цвят При злокачествена трансформация на бенка се наблюдава както различна интензивност на оцветката в отделните ѝ части, така и различни нюанси на цвета – от телесен, кафяв или черен, до понякога бял, червен или син в различните зони на образуванието. Срещат се и ахроматични (безцветни) меланоми, които са трудни за диагностициране и лечение.
• (D) (Diameter) Диаметър по-голям от 6 мм (размерът на гумичка на молив).
• (Е) (Evolving) Елевация – лезията е надигната спрямо околната част от кожата и има промяна в състоянието на бенката през последните няколко седмици.

Какво да предприемете, ако забележите промяна в съществуваща бенка, поява на нова бенка или друго изменение по кожата?

Процентът на възстановяване при меланом е висок, стига да се лекува преди да се появят метастази. Честите прегледи са най-добрият метод за ранно диагностициране. Пациентите трябва да уведомят своя лекар, ако забележат нова или промяна в съществуваща бенка. Личният лекар може да насочи пациента към онколог при наличие на необичайни бенки или при други изменения, свързани с кожата. Не изгаряйте и не отстранявайте бенки без лекарска намеса. Посетете специалист дерматолог, който да препоръча най-подходящото лечение и да изследва отстраненото образувание, за да се знае със сигурност дали е доброкачествено или злокачествено.

За диагностика на пигментни кожни образувания се препоръчва дерматоскопско изследване при специалист по дерматология.

Как да огранича риска от меланом?

Избягвайте да се излагате на слънце, когато то е най-силно и никога не използвайте соларни лампи или солариуми. Винаги използвайте слънцезащитен крем и балсам за устни със защита от UVB и UVA лъчи и слънцезащитен фактор 30 или повече дори в облачни дни. Ако се излагате на слънце, следвайте тези предпазни мерки:

• Носете дрехи, покриващи кожата, и шапка за предпазване на лицето, ушите и врата. Можете да обмислите носенето на слънцезащитно облекло.
• Носете слънчеви очила, които филтрират 100% от UV светлината, за да предпазите очите си и кожата около тях.
• Нанасяйте слънцезащитен продукт поне 20 минути преди да излезете навън, както и на всеки 2 часа след това.
  Стойте на сянка, когато можете. Слънчевият загар не е признак за добро здраве, а рисков фактор за увреждане на кожата.
• Бъдете наясно с допълнителните фактори, които могат да повишат риска от излагане на слънце. Приемът на лекарства като антибиотици, диуретици и ретиноиди увеличават чувствителността към слънцето.
• Консултирайте се с Вашия лекар за всички лекарства, които приемате.
• Редовно проверявайте кожата си сами, за да откриете всички промени възможно най-рано и ако има такива, да съобщите на лекаря си.
• Пазете децата от слънцето. Слънчевите изгаряния в детска възраст могат да увеличат риска от рак на кожата в бъдеще. Дайте добър пример на децата си и ги научете на безопасни навици при излагане на слънце.
• Ежегодно планувайте кожен преглед при специалист.

Избор на слънцезащитен продукт

Изборът на най-добрия слънцезащитен продукт не се свежда до намиране на продукта с най-висок слънцезащитен фактор (SPF). Тъй като и UVA, и UVB лъчите причиняват увреждане на кожата, изберете широкоспектърна или мултиспектърна защита, която предпазва от двата вида UV лъчи. Съставките, които е препоръчително да търсите, включват оксибензон, титанов диоксид, цинков оксид, авобензон, сулизобензон и екамсул. За UVB защита използвайте слънцезащитен продукт с SPF 15 (и по-висок, ако попадате в рискова група за рак на кожата или имате повишена чувствителност към слънце). SPF факторът показва доколко продуктът предпазва от слънчево изгаряне вследствие на UVB лъчи. Така например, ако обикновено изгаряте на 10-ата минута, продукт с SPF 15 умножава това време по 15. Това означава, че можете да бъдете на слънце в продължение на 150 минути преди да изгорите. SPF 30 умножава времето по 30 и т.н. Не забравяйте, че SPF 30 не е два пъти по-силен от SPF 15, когато става въпрос за филтриране на лъчите. SPF 15 филтрира 93% от UVB лъчите, а SPF 30 – 97%. Изберете продукт, който е устойчив на потене и вода, ако ще сте активни или ще бъдете във вода. Ако продуктите не са водоустойчиви, трябва да се прилагат редовно. За деца над 6-месечна възраст изберете слънцезащитен продукт за деца. Тези продукти не съдържат химикали, които биха раздразнили чувствителната детска кожа. Деца под 6-месечна възраст като цяло не трябва да се излагат на слънце.

Диагностика

Дерматоскопско изследване

Не всички бенки са еднакви. За да се прецени потенциалът на бенките към злокачествена трансформация, е необходимо да се направи преглед с дерматоскоп. Дерматоскопията е неинвазивна медицинска процедура, чрез която с увеличително стъкло (лупа) се оглежда повърхността на кожата и се търсят морфологични промени, невидими с невъоръжено око. Видеодерматоскопията е съвременен вариант на дерматоскопия, при която изследването се провежда с помощта на видеокамера, чрез която данните се проектират на видеоекран, където се анализират по-добре. Увеличението е до 1000 пъти. Това е бърз ориентировъчен метод за оценка на кожни новообразувания – меланом, базален, сквамозен рак, паразитни инфекции, псориазис, заболявания на ноктите, космения фоликул, скалпа и др. Ако Вашият дерматолог открие подозрителен за рак на кожата участък, той ще изреже лезията за микроскопско хистопатологично изследване – биопсия. Дерматологът може лесно да извърши тази процедура в амбулаторна среда.

т за последващо лечение на заболяването, както и за разрешаването на по-сложни онкологични случаи.

Биопсия

Биопсия от невус (бенка) се взима като най-често се изрязва цялата бенка нашироко и надълбоко, за да се избегне разпространение на раковите клетки в разрязаните кръвоносни съдове и това да доведе до ранни разсейки в цялото тяло.

В случай че биопсията разкрие наличие на рак, е необходимо провеждането на допълнително лечение. В случаите на ранно откриване хирургичното лечение може да бъде достатъчно. При по-напреднали случаи (особено при разпространение в други органи) лечебният протокол може да варира. Лечението зависи от типа рак, неговата степен на разпространение и неговото местоположение, както и от индивидуалните особености на пациента.

Какъвто и да е външният или дерматоскопски вид на една лезия, окончателна диагноза се поставя чрез хистопатологично изследване. При съмнение за меланом е задължително да се изреже цялата лезия за хистопатологично изследване. Изключително рядко може да се наложи да се направи компромис и да се отстрани само част от лезията за хистологично изследване.

Ако биопсията показва меланом

Провеждането на образни изследвания е удачно при вече хистологично доказан меланом за уточняване на разпространението на заболяването. В хода на диагностичното търсене за доказване на далечни метастази се използват компютърен томограф (КТ), магнитно-резонансна томография (МРТ) и позитронно-емисионна томография (ПЕТ/КТ).

Стадии

Aмериканската академия по дерматология – най-голямата професионална общност на дерматолозите, класифицира 5 стадия на меланом:

Стадий 0 Меланомът е ограничен в епидермиса (най-горният слой на кожата).

Стадий I: Меланомът е станал по- плътен. Може да има дебелина до 1,0 мм.

Стадий II: Меланомът е с нараснала плътност. Дебелината варира от 1,01 мм до над 4,0 мм. Стадий III: Меланомът е обхванал един или повече регионални (близки) лимфни възли или заобикалящата кожа.

Стадий IV: Меланомът се е разпространил към вътрешен орган или лимфни възли, отдалечени от първичния тумор или е установен върху кожата на място, отдалечено от първичното огнище.

Лечение

Меланом

Меланомът може да бъде отстранен хирургично, като се премахва туморът заедно с част от здравата кожа около него. В определени случаи (когато заболяването е в ранен стадий) това може да е единственото необходимо лечение. Когато меланомът се е разпространил извън кожата към съседни или далечни лимфни възли и/или други органи, е необходимо допълнителна операция и/или лекарствено лечение. Лъчелечението има ограничена роля в началния терапевтичния план и се обсъжда като метод за обезболяващо повлияване на симптоматични метастатични огнища. Освен като палиативно лечение, лъчетерапията може да се използва при множество засегнати лимфни възли като адювантно лечение след операция или при малък на брой метастази като стереотактична радиохирургия. Три са основните клонове в системното лекарствено лечение на меланом – интерферон алфа, таргетна и имуноонкологична терапия. Как ще бъдат комбинирани лекарствата и в каква последователност ще бъдат приложени зависи от генетичните и молекулярните характеристики на меланома, съобразени със състоянието и придружаващите заболявания на пациента.

Стъпки при лечение на меланом

Хирургичното отстраняване на съмнителната за меланом лезия е основната част от лечението и трябва да се направи максимално бързо след направения преглед. Ранното хирургично изрязване на бенката може да се окаже животоспасяващо. Ако не се открият метастази, не се налага по-нататъшно третиране, но пациентите подлежат на периодични прегледи за евентуален рецидив. Ако се открият метастази, по-нататъшното поведение включва: химиотерапия, имунотерапия, лъчетерапия, хирургия и задължително диспансеризиране.

Имуноонкологични терапии

Данни от клиничните изпитвания показват, че ефектът от въздействието на имуноонкологичната терапия върху раковите клетки може да трае дълго време, тренирайки имунната система да се бори срещу раковите клетки дори и след ремисия. Затова различните видове имуноонкологична терапия могат да имат изключително позитивно въздействие върху способността на пациентите да се върнат на работа и да водят пълноценен живот. Имуноонкологична терапия към момента се предлага за пациенти с напреднал меланом. В определени случаи необходимо условие за провеждане на такава терапия е доказването на конкретен мутационен статус, какъвто се установява в генетична лаборатория.

Понякога прицелната терапия се прилага самостоятелно, а в други случаи заедно с класическата химиотерапия. Неразделна част от лекарственото лечение е съвременната хормонална (ендокринна) терапия, която има изключително значение при рака на простатата. При тях в определени случаи ендокринната терапия може да бъде предшествана и от класическата химиотерапия.

Източник: Българско онкологично научно дружество (БОНД)

---

БРОШУРА ЗА ПАЦИЕНТИ