Визитка
Проф. д-р Асен Дудов, дм е началник на Клиниката по медицинска онкология към “Аджибадем Сити клиник УМБАЛ Младост”, медицински директор на лечебното заведение и председател на Българското онкологично научно дружество.
Специализирал е в Saint John’s College, University of Oxford, Великобритания; Institut Jules Bordet, Белгия; Thoraxklinik Heidelberg, Германия; Gustave Rossy Institute, Франция; San Francisco Comprehensive Cancer Center, САЩ; Harvard Medical School, САЩ; Massachussetts General Hospital, САЩ; MD Anderson Cancer Center, САЩ.
Проф. Дудов е член на Европейската организация за изследване и лечение на рака (EORTC); Европейската асоциация по медицинска онкология (ESMO); Европейската организация за изследване и лечение на невроендокринни тумори (ENETS); Американската асоциация за изследване на рака (AACR). Интересите му са насочени към терапия на солидни тумори и в частност подходи за преодоляване на лекарствената резистентност. Специалист е и в областта на прицелната терапия на рака на млечната жлеза, невроендокринни тумори на дебелото и правото черво, бъбрека и простатата.
През последните години бяха въведени нови процедури за лечение на пациентите, бяха реимбурсирани нови лекарства, промени ли се онкологичната помощ и в какъв аспект?
Аз нямам точна представа какво се случва. От всички въведени правила съществуват изключения, всяка болница прави някакви онкологични комисии, препращат се тонове хартия с документация на пациенти – половината документи останали някъде, друг щял да им ги даде, започва едно ровене и търсене какво да правим с пациента Х или У.
Преди няколко години беше въведена една безумна и изключително порочна процедура, по която по документи трябва да се определя лечението на пациентите. Грешката при отмятането на квадратчетата в документацията е абсолютно възможна технически и това може да предопредели кой да живее и кой да умре. Освен това пациентите се изпращат с непълна документация. Например пациент е изпратен за профилактична химиотерапия, радикално опериран от рак на дебелото черво, но никъде не е записано, че има чернодробни метастази. Или идва пациентка с рак на гърдата, на която не са изработени рецепторите, никой не й казва, че е необходимо такова изследване, а ние не знаем дали ракът е HER-позитивен или не. Какво решение да вземе комисията, след като лечението в двата случая е различно? Това не е медицина, това не е онкология.
Правейки всичко това, ние постигнахме колосална икономия над 1 млн. лв., никой не каза “благодаря”, свикнали сме. Дълго време се говореше, че болниците ще бъдат стимулирани по някакъв начин за това, например с консумативите, с които пестим лекарство. Получава се така, че болници, които са работили с 50% загуба на лекарства, и ние, които в стремежа да групираме болните, сме стигнали под 5%, което е над всякакви европейски и световни стандарти, сме на едно ниво в очите на здравната каса. Няма в момента в България друго лечебно заведение, което толкова маниакално да спестява ресурс на държавата. Вследствие на което не се случва нищо. Няма никакъв стимул, че се работи по този начин.
Повече от 20 години се спасява големият бизнес, свързан с други заболявания, които не трябва да влизат в обхвата на общественото внимание, защото струват много повече. Има хронични заболявания, за които за 40-50 години се отделя колосален ресурс, онкологията е капка в сравнение с него. Но когато на поста застъпи нов министър или управител на здравната каса, винаги се започва с това колко много средства харчи онкологията, какви сме мошеници и убийци. Ето такива събития показват, че сме стигнали дъното на потъването в нашето здравеопазване. То е разбито, то е поставено на колене и най-абсурдното е, че сега, когато ние разполагаме с най-модерни технологии, с най-иновативни методи за лечение, когато има и закупена апаратура, която дава невероятни възможности, изравняващи ни на практика с европейските и в много моменти на световни стандарти на диагностика и лечение, се оказваме изправени пред чисто организационни безумия от хора, които не желаят или според мен, казвам го съвсем отговорно и бих го повторил, може би и ментално не могат да схванат някои процеси в здравеопазването и така създават хаос, който пречи на лечението на болните. Например – фиксирането на болните колкото са леглата в болницата. Ако някой си счупи крака пред болницата, трябва да го оставим на улицата ли, защото системата електронно не ни позволява да го приемем при пълна заетост? Имаме пациенти с усложнения от терапията, които трябва да бъдат приети извънредно, как да процедираме с тях? Оказва се, че когато нещо трябва да се доплати, а НЗОК не го покрива, за да няма обществено напрежение, се оставят лекарите и персоналът да разговарят с пациента как да си плати съшивателите за операцията. И никой не казва всеки ден публично, че за да върви машината на здравеопазването, не са достатъчни 4.5 млрд. лв. от здравната каса, а пациентите доплащат още толкова. Това са плащания, които трябва да бъдат уредени, структурирани и да излязат на светло, облечени в ясни правила с дълъг хоризонт на действие. Не е далновидно да пресмятаме какво ще се случи до края на годината, трябва да планираме в рамките на 10 години. За това се изисква политическо разбирателство и създаването на противораков план, който да обхваща всеки аспект на лечение на онкологичните заболявания.
Какво би трябвало да представлява антираковият план на България?
Да започнем от самото начало – вече не е ясно на никого кога говорим за скрининг, какво са профилактиката и ранната диагностика на онкологичните заболявания, кои локализации подлежат на това. Просто го забравихме. Неслучайно се казва, че когато една жена загива от рак на маточната шийка, не е виновен само ракът. Десетилетия наред скрининг за това заболяване в скандинавските страни доведе до това да намали наполовина, а в момента до 1/3 болестността.
В България някои от екипите на министерството се сетиха за скрининг, раздадоха сгъваеми магарета на личните лекари, които те набутаха под бюрата. След това се разбра, че така няма да се диагностицират пациенти, и се обърнаха към гинеколозите. Там също има проблем, защото освен гинекологичния преглед трябва да се направи адекватна цитонамазка, която изисква патолог. Така че на практика ние нямаме скрининг. Всичко е една висяща трагедия, която трябва да се обхване в един общ проект, в един общ план, който да даде перспектива на различните министерства, тъй като не само здравното участва в процеса на битката с онкологичните заболявания, на законодателната власт, на специалистите. Всеки трябва да знае какво трябва да се направи, коя е стъпката, къде са в момента, коя е следващата цел, защото няма ли план, няма ли описание, няма и финансиране на никаква програма.
Заболеваемостта неизменно се увеличава в цял свят. Добрата новина е, че сега пациентите живеят по-дълго, някои от тях се излекуват, но това е с цената на адекватно лечение. Няма как един човек да бъде лекуван адекватно, ако съществува нормативен хаос, който за съжаление се задълбочава. Непрекъснато се повтаря, че онкологиите в България били много. В индустриалния свят, включително в България, хората боледуват основно от два вида болести – сърдечно-съдова и и мозъчно-съдова болест и онкологични заболявания. Съвсем малка част умират от инфекциозни и различни от тези заболявания, както и в катастрофи. След като имаме толкова много пациенти и лечебните заведения са пълни с тях, защо продължаваме да обсъждаме броя им.
Би трябвало група експерти, подкрепени с политическа воля, да изработи антираков план, който да обхваща всички аспекти на лечението, на взаимодействието между лечебните заведения, т.нар. досега и несъздала се, и невъзможна, и ненужна комплексност, в която на едно място да режем, на едно място да облъчваме, на едно място да се случват химиотерапията и проследяването на пациентите.
Аз не мисля, че трябва да имаме огромни специализирани болници само за онкологични случаи. Ние сме малка страна, която не е трудно да бъде прекосена за един ден и ако човек иска да получи квалифицирана помощ, трябва да има квалифицирани, добре оборудвани и наистина работещи медицински онкологии, квалифицирани, оборудвани и наистина работещи лъчетерапии и хирургии с най-модерна техника за роботизирани и лапароскопски операции. Не е необходимо всичко това да бъде събрано на едно място. Хосписите навсякъде по света са отделени от болниците и са лицеприятни сгради, в които адекватно се грижат за пациентите, които имат нужда, и е съвсем погрешно да се схваща, че те са само за онкологично болни, без да се взима предвид, че трябва да помагаме на хората с деменция, с напреднал алцхаймер, с много напреднал диабет, който води до ампутирани крайници.
В САЩ, които управляват разходите за здравеопазване по най-добрия начин, онкологичната мрежа е организирала т.нар. comprehensive cancer centers. Това най-просто означава не да се съберат всички специалисти в една сграда, а няколко лечебни заведения да се обединят и в едното пациентите да бъдат оперирани, в другото да се извършват лъчетерапия или химиотерапия. Такъв център работи например в Сан Франциско и той е разположен в няколко болници, като две от тях са извън града. Смятам, че на всеки етап лечението трябва да бъде така организирано, че за пациента да се погрижат най-пълно най-добрите специалисти.
Предвид липсата на актуална информация в раковия регистър колко пациенти са болни от рак, колко се лекуват активно, според вас?
Това е другият трагичен момент. На практика няма регистър, който да ни даде информация за точен брой болни, за стадии, за хистология, за различни характеристики на тумора, какъв е той – ниско или високо диференциран, какъв дележен потенциал има, рецептори. И тогава, когато се отвори регистърът, би могло на всеки финансист да му бъде показана реалната статистика и да му се каже колко струва лечението на всеки отделен пациент и тогава се финансира ясно или се казва “съжаляваме, не можем да осигурим лечение на тези хора”. Това е честният подход. Политическият подход, разбира се, е друг – да няма регистър, да не се знае кой от какво е болен и кой се лекува в момента, но да казваме, че “даваме” 4.5 млрд. лева за здравеопазване и приоритетите са ни кампанийни – днес детска болница, утре старческа болница, но никога напълно финансирани. Защото обърканата нормативна база не позволява средствата да стигнат до педиатрите или за заплати на медицинските сестри. Законът дава възможност на директорите да определят заплати, след като си изплатят първо дълговете. Обикновено болниците са потънали в дългове и тази възможност е нечестна спрямо екипа, намалява качеството, намалява правилността в лечението и води до компромиси – най-неприятният от които е да се извиват ръцете на лекарите да не използват някои скъпи терапии по икономически причини. Да, но икономическите причини не могат да бъдат водещи, когато става въпрос за човешки живот. Кое е по-важното – един човек да оздравее и да бъде дълги години с близките си и пълноценен в обществото или да умре, за да намалее червеният минус в баланса на болницата? Това е вулгарно, това според мен граничи с геноцид.
Продукт на системната деградация в медицината е и умишленото насаждане на негативно отношение към медицинското съсловие.
Всеки от нас си спомня инсинуациите за убитото бебе в Горна Оряховица. Съдебният процес мина, колегите бяха оправдани, някой разбра ли го? Трябва да се направят стъпки за по-строго регламентиране на отношенията. Това, че посегателството върху медик е квалифицирано като престъпление, е една начална стъпка, но трябва много строго да се канализират отношенията между лекари и пациенти, защото агресията в поведението на пациентите и техните близки започва да минава всякаква граница. Не може да се разговаря с лекарите с един ясен език на омразата, не може медици да бъдат пребивани на работното си място, не може да бъдат обиждани, а това е отношение, с което се сблъскваме всеки ден.
Медицината не е само регламентиране кое лекарство за колко време да изтече или коя операция с какъв апарат или метод да се направи, медицината е куп правила, които липсват – как да дойде пациентът, как да се направи консултация, какъв да бъде редът, по който това да се случи, за да може целият ансамбъл да сработи. Няма как една стъпка да се вади от целия контекст.
В България има перфектен достъп до специалисти, вероятно най-добрият достъп в света. Всеки, който е отворил вратата на най-добрия в дадена специалност, може да влезе вътре със сила, с оръжие, с плач или както реши и ще получи консултация. И няма ред и правила, които да бъдат описани, процедурата “трябва да ни приемете, защото имаме голям проблем” води до това, че лекарят променя цялостния си график и не може да бъде напълно полезен нито за този, който е влязъл без час в кабинета, нито за останалите болни, при които е тръгнал на визитация, нито за самия лекар. Лекарите са човешки същества, с техните положителни и отрицателни емоции, с тяхното кръвно и захарна болест и имат някакъв лимит, който трябва да бъде съобразен.
Трудно е да се борим всеки ден с липсата на вяра в лечението, с прочетеното в интернет, със заплахите, че ето сега ще се обадим в телевизията или на еди си кого.
Споменахте липсата на доверие, често ли се сблъсквате със самолечението и самодиагностицирането по интернет, с разцвета на “алтернативната” медицина?
За съжаление всеки ден при нас идват пациенти, похарчили колосални суми за билки, за някакви магически съединения, за магии, за неясно какви уж лекарствени съединения, пристигнали от чужбина по черни канали, за алтернативни лечители без медицинско образование. Изключително вулгарен вид започва да придобива и търговията с хранителни добавки. Да, пробиотиците например имат своята роля, ако човек има гастроинтестинални смущения, но нямат никакво отношение към онкологичните заболявания, независимо дали се предлагат живи, течни или каквито и да било.
Нашето лечение е на фиксирани интервали от 14 или 20 дни и често се получава така, че пациенти нямат пари за билет за влака, защото буквално са се съсипали финансово за гъби, всякакви изпражнения от скални орли и добавки, които уж лекуват рак. Да не говорим за продажбата на жилища, за да се финансира пътуване до шамани в чужбина.
В същото време онкологията е една от най-авангардните и бързоразвиващи се области на медицината…
Да, сега, през 2020 г., когато персонализирането на лечението на рака e възможно и след прицелните терапии настъпи ерата на имуноонкологичното лечение. Стигнали сме до един много интересен момент, който трябва да бъде много добре обмислен от финансистите. Става въпрос за възможността за тотално секвениране на тумора – в един апарат се пуска частица от него и той открива всички генни дефекти и тези, за които има лекарства, и такива, за които няма. И идва на дневен ред въпросът – ако имаме лекарства за тези генни дефекти, но те са регистрирани за лечение на други видове рак, можем ли да ги използваме. Ако направим това сега, то е непозволена практика, която се нарича off-label употреба, която е извън одобрената характеристика на лекарството
Какво трябва да се случи, за да може информацията за наличните терапии да се актуализира в реално време?
За да бъдем в крак със съвременния свят, не е необходимо само по-бързо одобрение за новото лечение, а задълбочена съвместна работа с международните институции – Европейската асоциация по медицинска онкология, Международния съюз за борба с рака, Американската асоциация за клинична онкология, световните и европейските пациентски организации. Ние някак не стоим на картата за тях. Да, идват, питат ни за данни за лечението на пациентите, ние не можем да ги дадем, защото нямаме статистика, обясняваме нескопосани неща как се развива специалността, нямаме представителство на тези организации в България и никой не се нагърбва да ги представлява. Дори със Световната здравна организация контактува само със здравното министерство.
Имаме конкретен пример за бързина в медицината. Китай ни направи свидетели на неща, които не се случвали в човешката история – под 30 дни за изолиране на микроорганизма, причиняващ коронавирусната инфекция. Това е на практика научно откритие. След това построиха болница за 1000 души за пет дни. Това са примери, които показват какво означава организацията, разбира се, и ресурсът, в здравеопазването.
Как в този документ би могъл да се реши ключовият въпрос с дефицита във вашата специалност, колко медицински онколози работите в България?
Ние сме около 50 души. Опитваме се да преодолеем негативния облик на медицината. Младите хора вече нямат желание да учат шест години, за да завършат медицина, след това да специализират още пет, а след това да придобият висока квалификация. Всеки от тях би искал да се реализира много по-рано, отколкото на 40 години. Възможностите за кариерно развитие, смехотворното заплащане, често и условията като материална база отблъскват младите хора. На структуроопределящи болници в страната беше купена върхова апаратура за милиони, която е монтирана в зала, чиито плочки падат от стената.
Трябва здрава ръка, която да реши, че ще останат да работят само тези лечебни заведения, които могат да изпълняват определени критерии.
